procedura oceny i skutecznego leczenia bólu

Leczenie bólu. Leczenie bólu to niezbędny element opieki na oddziale intensywnej terapii. Krytycznie chorzy pacjenci często doświadczają silnego bólu wynikającego z uszkodzenia tkanek i narządów, a zabiegi wykonywane na OIT, takie jak: umieszczenie rurki intubacyjnej w tchawicy czy wkłucia do dużych naczyń krwionośnych, mogą dodatkowo wiązać się z różnego stopnia dyskomfortem. Opracował dr n. med. Piotr Sawiec. Skróty: ChPL – charakterystyka produktu leczniczego, COX – cyklooksygenaza, CRIES (crying, requirement for O 2, increased heart rate, expression, sleeplessness) – skala nasilenia bólu oparta na ocenie płaczu, zapotrzebowania na tlen, zwiększenia częstotliwości rytmu serca, ekspresji i bezsenności, FLACC (face, legs, activity, cry and Celem Poradni Leczenia Bólu jest przywrócenie kontroli i poprawa jakości życia pacjentów. Na podstawie dokładnej oceny i kwalifikacji oferujemy kompleksowe usługi w zakresie leczenia bólu, które przynoszą ulgę i w sposób istotny poprawiają jakość życia. Nasz zespół tworzą lekarze specjaliści z zakresu Anestezjologii i W tych sytuacjach lekarz nie przepisze leku. Od 24 sierpnia wchodzi standard leczenia bólu. Obowiązek wszystkich poradni POZ i AOS. 17 lipca, podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów, minister zdrowia Adam Niedzielski przypomniał o nowych rozwiązaniach systemowych w leczeniu bólu przewlekłego na poziomie epidemiologii, patomechanizmu oraz metod oceny bólu neuropatycznego. Rozpoznanie bólu neuropatycznego może być postawione na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń czucia. Lekami pierwszego wyboru w farmakologicznym leczeniu bólu neuropatycznego są: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, nonton film high society sub indo korea. Polskie szpitale powinny zwrócić większą uwagę na leczenie bólu. Zaniedbywane bywa zwłaszcza leczenie bólu innego niż pooperacyjny – wynika z ustaleń rozpoznawczej kontroli NIK. Poprzedziła ona trwającą ogólnopolską kontrolę dostępności terapii przeciwbólowej. NIK już teraz zwraca uwagę, że w polskim prawie nie ma standardów postępowania wobec pacjentów cierpiących z powodu bólu, a regulacje dotyczące praw pacjenta do świadczeń łagodzących ból są śladowe. Od września NIK prowadzi planową kontrolę dostępności terapii przeciwbólowej. Jest to pierwsza kontrola tego obszaru. Już teraz NIK zwraca uwagę na skalę zaniedbań oraz społeczne znaczenie problemu. W ramach przygotowania do trwającej kontroli planowej, poznańska delegatura przeprowadziła kontrolę rozpoznawczą, w ramach której skontrolowano cztery szpitale: Pleszewskie Centrum Medyczne sp. z w Pleszewie, Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Poznaniu im. prof. Ludwika Bierkowskiego oraz Szpital Powiatowy we Wrześni sp. z Tylko w jednym ze skontrolowanych szpitali opracowano i wdrożono procedury leczenia i oceny skuteczności leczenia bólu zarówno w odniesieniu do pacjentów operowanych, jak i nieoperowanych. Pozostałe szpitale bądź nie opracowały takich procedur, bądź ograniczyły ich stosowanie jedynie do pacjentów operowanych. Kontrola wykazała też, że w szpitalach nie prowadzono powszechnie monitoringu natężenia bólu innego niż pooperacyjny. Tylko w jednym szpitalu powołano zespół do spraw leczenia bólu. Ból jest czynnikiem dodatkowo obciążającym chorych. W sytuacji gdy nie jest prawidłowo leczony, utrudnia a czasami wręcz uniemożliwia proces leczenia. Ból występujący przewlekle może być przyczyną zaburzeń nastroju, powodować lęk, napięcie, rozdrażnienie i przygnębienie. Zaburzenia te mogą osiągnąć wymiar psychopatologii i prowadzić do depresji. W Polsce jest ponad 200 poradni leczenia bólu, jednak tylko około 20 z nich to poradnie interdyscyplinarne, w których pracują specjaliści różnych dziedzin medycyny i w których stosowane są różne metody leczenia - od farmakoterapii, poprzez techniki inwazyjne, rehabilitację, do psychoterapii. Dolegliwości bólowe mogą być skutecznie leczone przez każdego lekarza. Każdy chory ma prawo domagać się od swojego lekarza prowadzącego: internisty, onkologa reumatologa, ortopedy, itd. - poza leczeniem choroby podstawowej - również leczenia bólu. Ból ostry powinien być prawidłowo oceniany i uśmierzany we wszystkich placówkach leczniczych - w podstawowej opiece zdrowotnej przez lekarza rodzinnego, w karetce pogotowia, w szpitalnych oddziałach ratunkowych, na sali operacyjnej, w oddziałach intensywnej terapii, w salach porodowych, w oddziałach pooperacyjnych i w innych oddziałach szpitalnych. Tymczasem, pomimo poznania mechanizmów i opublikowania szeregu badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo leków i inwazyjnych metod stosowanych w objawowym leczeniu bólu, u wielu chorych nie uzyskuje się całkowitego zniesienia bólu. Zdarza się, że zastosowane metody leczenia zmniejszają dolegliwości bólowe, ale nie przynoszą istotnej poprawy w zakresie funkcjonowania pacjentów. Skuteczność postępowania z pacjentami odczuwającymi dolegliwości bólowe ma zagwarantować stosowanie ustalonych reguł, zasad i wytycznych opartych na dowodach i badaniach klinicznych i naukowych, ujętych w procedurze leczenia i oceny skuteczności leczenia bólu. NIK zwraca uwagę, że obecnie w polskim prawie nie ma systemowych standardów postępowania medycznego względem pacjenta cierpiącego z powodu bólu, a regulacje dotyczące praw pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie łagodzenia bólu są śladowe. Przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przewidują jedynie prawo do łagodzenie bólu w stanie terminalnym. Nie odnoszą się natomiast do łagodzenia bólu u pozostałych osób, bez względu na wiek pacjenta i źródło pochodzenia bólu. Dostęp do odpowiedniej opieki medycznej, w tym do terapii przeciwbólowej jest istotnym elementem realizacji zobowiązań państwa z zakresu podstawowych praw i wolności. Niezapewnienie skutecznego systemu leczenia bólu oznacza niewywiązanie się państwa z ciążącego na nim obowiązku wynikającego między innymi z Europejskiej Konwencji Praw Człowieka. Uwagę na to, również w odniesieniu do Polski, zwróciła Organizacja Narodów Zjednoczonych. Dlatego NIK sprawdza, czy i w jakim zakresie podmioty lecznicze podejmują działania w celu zapewnienia pacjentom dostępu do skutecznego leczenia przeciwbólowego. Ogólnopolska, planowa kontrola pt. Dostępność terapii przeciwbólowej, koordynowana przez Delegaturę NIK w Poznaniu, prowadzona jest w siedmiu województwach (dolnośląskim, łódzkim, podlaskim, pomorskim, świętokrzyskim, wielkopolskim i zachodniopomorskim), łącznie w 28 szpitalach. Wyniki kontroli będą znane w przyszłym roku. NIK sprawdził leczenie bólu w szpitalach. (fot. pixabay) Najwyższa Izba Kontroli sprawdziła jak wygląda monitorowanie i leczenie bólu w polskich szpitalach. Wnioski nie napawają optymizmem. Najczęściej powtarzanym zarzutem jest brak procedur postępowania. • Nałożony na szpitale obowiązek leczenia i monitorowania skuteczności leczenia bólu u wszystkich pacjentów – nie tylko tych po operacjach – zwrócił uwagę na problem, ale go nie rozwiązał – pisze NIK.• Większość skontrolowanych przez NIK szpitali nadal ani nie wprowadziła regulacji dotyczących leczenia bólu, ani nie dokumentuje tych procedur. Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin. Artykuł nie posiada jeszcze żadnych komentarzy. Ból dotyczy 30%-50% osób w okresie aktywnego leczenia przeciwnowotworowego. W późniejszej fazie choroby ból dotyka nawet 90% pacjentów. Nowotwory są przyczyną około 10% zgonów na świecie (5 milionów ludzi) w ciągu roku. Ból związany z chorobą nowotworową dotyczy około 6 milionów ludzi na całym świecie zarówno w fazie aktywnego leczenia, jak i w fazie zaawansowanej. Szacuje się, że z powodu bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej co roku cierpi około 100 tysięcy Polaków (chorzy zarówno w fazie aktywnego leczenia, jak i w fazie zaawansowanej choroby). Skala zjawiska jest jednak znacznie większa, ponieważ ból nowotworowy jest najczęściej problemem nie tylko samego chorego, lecz także jego rodziny, opiekunów i całego otoczenia. Terapia bólu powinna być integralną częścią leczenia nowotworowego. Źle leczony ból powoduje wiele niekorzystnych skutków: fizycznych, psychicznych, socjalnych, duchowych. Silny ból wpływa niekorzystnie na organizm chorego. W czasie choroby nowotworowej spotykamy się z problemem bólu ostrego i przewlekłego. W czasie leczenia choroby nowotworowej u pacjentów często wykonywane są zabiegi operacyjne, bolesne zabiegi diagnostyczne, inwazyjne procedury lecznicze, które są przyczyną bólu ostrego z objawami ze strony części wspólczulnej układu nerwowego, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, przyspieszone bicie serca, zwiększona przemiana materii. Potem pojawia się ból przewlekły, który powoduje negatywne emocje, lęk, depresję, chory przekonany jest o tym, że choroba postępuje, że będzie umierać w wielkich cierpieniach. Przewlekły ból powoduje zmniejszenie odporności. Osoba cierpiąca z powodu bólu staje się drażliwa, izoluje się od rodziny i przyjaciół, przestaje być samowystarczalna, ból zaburza możliwość wykonywania codziennych czynności, powoduje obniżenia aktywności, co pogarsza jakość życia. Pacjenci cierpiący z powodu bólu gorzej reagują na leczenie i umierają wcześniej niż ci, którzy nie odczuwają bólu. Nieopanowany ból jest dla chorego zwiastunem bliskiej śmierci. Dotyczy to szczególnie bólu o znacznym nasileniu. Dlatego prawidłowe leczenie bólu nowotworowego ma ogromne znaczenie w procesie terapeutycznym. Ból jest objawem psychosomatycznym i wymagane jest oprócz stosowania leków przeciwbólowych również zwalczanie innych dokuczliwych objawów oraz zapewnienia wsparcia psychicznego, socjalnego, duchowego. Wsparcia wymaga również rodzina chorego. Wykazano, że u większości (80%-90%) chorych ból może być w pełni uśmierzony przy zastosowaniu zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia powszechnie znanych i dostępnych leków przeciwbólowych. Jednak badania Światowej Organizacji Zdrowia wykazały, że u większości chorych (50%-80%) ból nie jest leczony lub jest leczony nieprawidłowo. Powodów niewłaściwego zwalczania bólu jest wiele, począwszy od tego, że pacjenci ukrywają ból, nie zgłaszając dolegliwości bólowych lekarzom, nie wiedzą gdzie zgłosić się po pomoc, jak również obawiają się, że zastosowane leki mogą wywołać uzależnienie, być nieskuteczne, gdy ból nasili się jeszcze bardziej oraz wywołać szereg dokuczliwych objawów niepożądanych (np. zaparć). Podawanie silnych leków opioidowych nazywanych niesłusznie narkotykami u wielu chorych i ich rodzin często kojarzy się z bliską śmiercią. Brak skutecznego leczenia bólu wynika z nieprzygotowania personelu medycznego: lekarze nie potrafią przeprowadzić umiejętnie oceny bólu i rozpoznania jego przyczyny. Nie mają dostatecznej wiedzy w zakresie leczenia bólu, co w konsekwencji jest powodem znacznego opóźnienia w stosowaniu silnych leków przeciwbólowych, niewłaściwego ich dawkowania (stosowane są zbyt małe dawki leków) oraz nieumiejętności rozpoznania i leczenia objawów niepożądanych. Nie zawsze podstawowe leki są dostępne w aptekach. Problem niewłaściwej terapii bólu nowotworowego dotyczy także Polski. W naszym kraju przyczynia się do tego między innymi błędne przekonanie, że "rak musi boleć". Zauważono, że chorzy na nowotwory nie zgłaszają lekarzowi odczuwania bólu, często też nie wiedzą, jak przyjmować ordynowane im leki. Część lekarzy zaś niewłaściwie ocenia nasilenie bólu u swoich pacjentów lub obawia się przepisywać silniej działające preparaty. W społeczeństwie zakorzenione są mity o szkodliwym działaniu silnych leków przeciwbólowych, co znacznie utrudnia zastosowanie tych przydatnych leków. Zmiany dotyczą głównie tych pacjentów, którzy mieli dostęp do rozmieszczonych na terenie całego kraju Poradni Przeciwbólowych, Poradni Opieki Paliatywnej, Hospicyjnej, zespołów Opieki Domowej lub byli leczeni w dużych ośrodkach onkologicznych. W ciągu ostatnich 10 lat zużycie silnych leków przeciwbólowych w Polsce wzrosło wielokrotnie, co świadczy o lepszej terapii bólu, ponieważ te leki są wymagane przez większość chorych. W zależności od nasilenia bólu należy dobrać odpowiednie leki. W bólu słabym wystarczą proste leki przeciwbólowe, np. paracetamol. ibuprofen, w bólu słabym do umiarkowanego słabe leki opioidowe, np. tramadol, kodeina, a w bólu umiarkowanym i silnym - silne leki opioidowe: morfina, fentanyl. Oprócz od dawna znanych środków lekarz dysponuje obecnie lekami nowej generacji, które łączą w sobie skuteczność z korzystnym profilem bezpieczeństwa, są bezpieczne i wygodne w stosowaniu, i charakteryzują się znikomą ilością działań niepożądanych. Przykładem takiego leku jest przezskórny fentanyl, środek szeroko stosowany w umiarkowanym i silnym bólu nowotworowym. Sprawdzony w czołowych ośrodkach na świecie, ale również w Polsce. W Polsce dzięki zrozumieniu Ministerstwa Zdrowia i polityce wychodzącej naprzeciw potrzebom cierpiących chorych lek ten dostępny jest za opłatą ryczałtową. W zwalczaniu bólu w chorobie nowotworowej leki należy stosować w taki sposób, aby nie przysparzać choremu dodatkowych cierpień. Preferuje się podawanie leków w formach wygodnych dla chorego i rodziny, np. w postaci plastra czy tabletki. Leki powinny być podawane w regularnych odstępach czasowych (według zegara) czyli tak, aby kolejną dawkę leku podać zanim przestanie działać poprzednia dawka. Doustne leki należy stosować w zależności od czasu działania leku co 4 do 12 godzin, a lek w plastrach co 3 doby. W zależności od przyczyny bólu, np. w bólach neuropatycznych (spowodowanych uszkodzeniem układu nerwowego) należy stosować dodatkowo leki wspomagające, np. glikokortykoidy, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwdepresyjne. Przy umiejętnym, stopniowym dawkowaniu silnych leków przeciwbólowych leczenie jest bezpieczne. Część chorych wymaga stosowania bardzo wysokich dawek i nie należy się tego obawiać. Należy dobierać takie dawki leków, aby chory nie cierpiał. Dawki należy zawsze dobierać indywidualnie w zależności od nasilenia bólu, efektu przeciwbólowego oraz objawów niepożądanych. W wyniku powolnego przenikania fentanylu przez skórę plaster zapewnia ciągłe, utrzymujące się przez 3 doby działanie przeciwbólowe. Dzięki temu chorzy mogą prowadzić normalne życie na miarę swoich możliwości. Zastosowanie plastra zapewnia korzystny efekt przeciwbólowy i mniejszą liczbę objawów niepożądanych (senności, nudności, wymiotów, zaparć i zawrotów głowy). Podanie leku w postaci plastra jest wygodne. Opr. dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska (specjalista anestezjologii i intensywnej terapii) Ból przewlekły u pacjenta z chorobą nowotworową musi być rozpoznawany, oce-niany, leczony i stale monitorowany. W leczeniu bólu nowotworowego najważniejszą rolę odgrywa farmakoterapia. Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje na konieczność regularnego podawania według trójstopniowej drabiny analgetycznej coraz silniejszych leków przeciwbólowych, kiedy słabsze przestają być skuteczne, zawsze indywidualnie, w zależności od nasilenia bólu oraz w skojarzeniu z lekami adjuwantowymi (koanalgetykami). Wybór leku (leków) lub metody leczenia zależy przede wszystkim od rodzaju i natężenia bólu [10,11]. Ponieważ częstość występowania bólu wzrasta wraz z postępem choroby, inter-dyscyplinarny zespół systematycznie określa potrzeby u pacjenta z bólem. Często działania zależne są od sytuacji, w której znajdują się poszczególni członkowie ze-społu, niż od ich zawodowej roli. Wspólna praca lekarzy, pielęgniarek, psychologów, fizjoterapeutów, pracowników socjalnych, opiekunów, kapelana jest najbardziej sku-tecznym sposobem w dążeniu do wspólnie wyznaczonego celu [12]. Członkowie zespołu na podstawie klinicznej oceny bólu rozpoznają i ocenią ból, często kilka rodzajów, uwzględniając rodzaj, charakter, nasilenie, czas trwania oraz lokalizację. Ponadto ocenie podlega wpływ i znaczenie bólu na aktywność społecz-ną, stan psychiczny i emocjonalny chorego oraz dotychczasowe postępowanie (me-tody farmakologiczne i niefarmakologiczne), skuteczność terapii i występowanie działań niepożądanych [10]. W terapii bólu szczególnie lekarze i pielęgniarki, biorą aktywny udział w kontroli i monitorowaniu poziomu bólu przy rozpoczęciu terapii oraz po upływie 24 godzin, a następnie co najmniej 2 razy w tygodniu. U pacjenta z niestabilnym bólem oce-na dokonywaoce-na jest codziennie. Choremu udziela się informacji stosownie do jego stanu i sytuacji na temat mechanizmu powstawania bólu, znaczenia bólu oraz sto-sowanych metod postępowania. Ocena bólu, jako subiektywnego objawu odczuwa-nego przez chorego, może powodować trudności, ponieważ oparta jest na słownej relacji chorego i może podlegać wpływom emocji i odczuć. Do oceny poziomu bólu i porównywania natężenia służą dedykowane skale i kwestionariusze [2,11,13]. Bardzo ważną rolę w aspekcie bólu ma ocena stanu emocjonalnego pacjenta, jego nastawienia wobec towarzyszącej mu choroby, a w konsekwencji podejmowa-nie działań w postaci udzielanego wsparcia, terapii, a także sugestii w zastosowa-niu leczenia farmakologicznego. Ponadto w ocenie stanu chorego uwzględnia się ewentualność odczuwania przez pacjenta lęku związanego z dolegliwościami soma-tycznymi, czy też obaw, że ból może się nasilać, że postępujący proces chorobowy, osłabienie, zniedołężnienie będą zbyt dużym obciążeniem dla rodziny. W leczeniu bólu ocenie podlegać również powinna sytuacja rodzinna. Rodzina i opiekunowie w sytuacji choroby i cierpienia bliskiej osoby potrzebują wsparcia informacyjnego, emocjonalnego i instrumentalnego, które wymaga doświadczenia i dojrzałości psy-chicznej. Podstawowym warunkiem dobrej opieki jest budowanie relacji na funda-mencie prawdy, godności i nietykalności życia [11]. Znaczącą rolę w postępowaniu łagodzącym objawy w chorobie nowotworowej i następstwa leczenia onkologiczne-go ma systematyczne monitorowanie efektów prowadzonych działań. Opieka paliatywna sprawowana wobec chorego u kresu życia wymaga od człon-ków zespołu nabycia szczególnych kompetencji, które pozwalają na podejmowa-nych aktywpodejmowa-nych działań, wpływając na poprawę jakości jego życia. Pielęgniarka współuczestniczy w postępowaniu farmakologicznym prowadzonym przez leka-rza, znając i stosując zasady postępowania przeciwbólowego, podając leki według zlecenia lekarskiego oraz oceniając ich skuteczność i wystąpienie objawów ubocz-nych [10, 11]. Konieczna jest znajomość zagadnień przeliczania dawek opioidów, łą-czenia i interakcji leków, stosowania pompy infuzyjnej, podawaniu leków różnymi drogami, przestrzegania odstępów czasowych pomiędzy kolejnymi dawkami oraz leczenia wspomagającego. Niezmierna ważnym zadaniem zespołu opieki paliatywnej jest prowadzenie edu-kacji pacjenta w kierunku identyfiedu-kacji bólu podstawowego, przebijającego, koń-ca dawki oraz przygotowanie chorego do prowadzenia (jeśli to możliwe) dziennika oceny bólu i skuteczności postępowania przeciwbólowego. Po zleceniu przez leka-rza prowadzącego leczenia farmakologicznego członkowie zespołu wyjaśniają cho-remu zasady leczenia bólu, działanie leków, które zostały zlecone, celem lepszego zrozumienia przez pacjenta natury bólu oraz roli pacjenta. Edukacja pacjenta i jego rodziny powinna również dotyczyć obaw i mitów na temat niedostatecznego lecze-nie, przedawkowania czy uzależnienia. Edukacja pacjenta sprowadza się również do zagadnień dotyczących innych objawów, które mocno korelują z odczuwaniem bólu, między innymi apetytu, wypróżnienia oraz możliwość snu i odpoczynku. Podczas leczenia bólu opioidami wszyscy członkowie zespołu muszą zwracać uwa-gę na przyjmowanie przez pacjenta leków zmiękczających stolec i przeczyszczają-cych, aby uniknąć zaparć indukowanych opioidami. Wszystkie działania muszą sprowadzać się do podstawowych założeń interdy-scyplinarnego zespołu, zasady celowości profesjonalizmu i koordynacji [12]. Oce-na poziomu bólu uwzględniająca rodzaj, Oce-nasilenie, czas trwania, lokalizację, objawy współistniejące, ocenę poziomu bólu odpowiedniego do osiągnięcia stanu komfortu i funkcjonowania musi być obowiązkowa i rutynowa. Podczas monitorowania bólu członkowie zespołu zwracają uwagę na dodatkowe informacje u chorego z bólem: niewerbalne (wzdychanie, stękanie, płacz) i werbalne (liczenie, modlenie, skarżenie się, przeklinanie). Podczas wykonywania zabiegów i czynności pielęgnacyjnych, któ-re sprawiają choktó-remu ból, należy zawsze rozważyć podawanie leków przeciwbólo-wych profilaktycznie. Po zleceniu leków przeciwbóloprzeciwbólo-wych pacjent powinien przeby-wać pod stałym nadzorem, a reakcja na pojawiający się ból i nieskuteczność leczenia powinna być natychmiastowa. Umiejętność dostosowania dawki na podstawie oce-ny stanu chorego wymaga wiedzy na temat działania opioidów, początku działania leku, czasu potrzebnego do osiągnięcia w surowicy stężenia maksymalnego, czasu działania i potencjalnych efektów niepożądanych. W razie potrzeby należy pamię-tać o podawaniu dodatkowej dawki opioidów w celu opanowania bólu przebijające-go. Ważne jest, aby chory nie musiał czekać i aby doświadczona w leczeniu bólu pie-lęgniarka miała dostęp do ratunkowych dawek opioidów podawanych „na żądanie” i mogła je zastosować w celu uśmierzenia bólu [13]. Rzetelne, systematyczne i szcze-gółowe dokumentowanie prowadzonej oceny bólu i ciągłego monitorowania efektów leczenia wpływa na szybkie i skuteczne decyzje terapeutyczne lekarza prowadzą-cego. Ponieważ zasady leczenia bólu mogą sprawiać pacjentowi trudność, pozosta-wienie ich w formie pisemnej pozwala lepiej skupić się na istotnych aspektach. W postępowaniu mającym na celu minimalizację dolegliwości bólowych duże znaczenie ma postepowanie niefarmakologiczne, mające na celu zapewnienie wa-runków bezpieczeństwa, łagodzenie lęku, niepewności czy poczucia osamotnienia. Należą do nich techniki psychologiczne, np. relaks, hipnoza, terapia poznaw-czo-behawioralna, fizykoterapia oraz metody inwazyjne. Wybór metod i sposobów opanowania bólu włączonych do leczenia farmakologicznego oparty jest na analizie skutków ubocznych i wymiernych korzyściach dla pacjenta [2, 10, 14]. Prowadzenie dobrej kontroli bólu to również działania polegające na zmniejszaniu narażenia cho-rego na inne dodatkowe bodźce wzmagające ból. W pielęgnowaniu chocho-rego ważna jest koordynacja i zabezpieczenie u pacjenta sprzętu pomocniczego, rehabilitacyj-nego, udogodnień, pomoc w zaspokajaniu czynności fizjologicznych, jak najmniej narażając na dodatkowy ból i cierpienie. W sytuacji trudności finansowych lub so-cjalnych istotnym zadaniem zespołu jest współpraca z innymi ośrodkami w zakre-sie zabezpieczenia społecznego. Aby skutecznie realizować opiekę wobec nieuleczalnie chorego, interdyscypli-narny zespół musi być w pełni ukształtowany i świadomie dążący do wytyczonych celów. Na jego pracę wpływa wiele czynników organizacyjnych i środowiskowych. Zespół współpracujący ze sobą, znający swoje słabe i mocne strony, może skupić swoją uwagę na merytorycznej stronie postępowania, co przekłada się na poczucie bezpieczeństwa, jakość, wydajność i skuteczność podejmowanych działań [1]. Istot-nym elementem jest dokonywanie oceny jego funkcjonowania, zwracanie uwagi na konieczność rozwiązywania zaistniałych konfliktów i niejasności [15]. Progra-my kształcenia lekarzy i pielęgniarek pracujących w opiece paliatywnej zakładają przygotowanie edukacyjne do oceny, monitorowania i leczenia bólu. Zakres obo-wiązków i pełnionych ról ściśle określają ustawy dotyczące poszczególnych zawo-dów. Wzajemna korelacja i znajomość zakresów kompetencji pomiędzy członkami wykonującymi różne zawody wymaga zaufania i zrozumienia oraz daje szansę na powodzenie w działaniu. Podsumowanie Opieka paliatywna opiera się na pracy interdyscyplinarnego zespołu współpra-cującego z chorym, jego rodziną oraz innymi specjalistami i podstawową opieką zdrowotną. Nie sprowadza się tylko do opieki zinstytucjonalizowanej, lecz jest fi-lozofią postępowania i może być stosowana w różnych miejscach pobytu chorego. Właściwa organizacja pracy, sprawna komunikacja i optymalny przepływ informacji w zespole interdyscyplinarnym pozwalają na regularną weryfikację indywidualne-go planu opieki i leczenia objawoweindywidualne-go, w tym również leczenia bólu. Interdyscypli-narny zespół w opiece nad pacjentem z bólem przewlekłym prowadzi systematyczną ocenę bólu, efektów leczenia, rozpoznaje objawy uboczne i reaguje na pojawiające się nowe objawy. Konieczna jest akceptacja, zrozumienie, aktywne słuchanie cho-rego, jego rodziny. [9, 11]. Podział zadań członków zespołu wynika z uwarunkowań prawnych i kompeten-cji. Nadal istnieje potrzeba prowadzenia edukacji społeczeństwa, w tym persone-lu medycznego na temat możliwości i sposobów prowadzenia skutecznego leczenia bólu i respektowania podstawowego prawa, jakim jest życie bez bólu. Od interdy-scyplinarnych zespołów opieki paliatywnej wymagać należy skutecznego działania. Można to osiągnąć, jeśli w zespole nastawionym na pacjenta i jego rodzinę określo-ne są jasokreślo-ne zasady działania, wypracowaokreślo-ne procedury postepowania, sprecyzowa-ne role, sprawna komunikacja i ciągłe dążenie do rozwoju [15]. Bibliografia 1. Sherman DW, Matzo M, Metheny T. The interprofessional Practice of Palliative Care Nursing. W: Matzo M, Sherman DW, red. Palliative Care Nursing. Quality Care to the End of Life. 4th ed. New York: Springer Publishing Company; 2015: 3–20. 2. Turk DC, Stanos SP, Palermo TM, Paice JA, Jamison RN, Gordon DB, I in. Interdyscyplinary Pain Management. American Pain Society [online]. Dostępny na URL: [ 3. Rysz A. Organizacja opieki paliatywnej. W: de Walden-Gałuszko K, Ciałkowska--Rysz A, red. Medycyna paliatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2015: 10–11. 4. Kotlińska-Lemieszek A. Ból u pacjentów z chorobą nowotworową. Przyczyny, patofizjologia, klasyfikacja i diagnostyka.. W: de Walden-Gałuszko K, Ciałkowska-Rysz A, red. Medycyna pa-liatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2015: 59–75. 5. Wordliczek J, Dobrogowski J, red. Leczenie bólu. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2012. 6. Raport dotyczący standardów i norm dla opieki hospicyjnej i paliatywnej w Europie: część 1 i 2. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej. Med Paliat Prakt 2010; 4 (2): 46–48. 7. Ripamonti C I , Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012; 23 (7): 139–154. 8. Klepstad P, Kaasa S, Borchgrevink PC. Starting Step III opioids for moderate to severe pain in cancer patients: Dose titration: A systematic review. Palliat Med 2010; 25 (5): 424–430. 9. Watson MS, Lucas CF, Hoy AM, Back IN. Opieka paliatywna. Wrocław: Wydawnictwo Else-vier Urban & Partner; 2007. 10. Krajnik M. Zasady oceny bólu u chorego na nowotwór. Ból totalny i ból duchowy u chorego na nowotwór. W: Malec-Milewska M, Krajnik M, Wordliczek J, red. Chory na nowotwór – kompen-dium leczenia bólu. Warszawa: Medical Education; 2014. 11. de Walden-Gałuszko K, Kaptacz A. Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej. Warsza-wa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2005. 12. Modlińska A. Opieka paliatywna – interdyscyplinarna z natury. Med Paliat 2013; 5 (4): 157–162. 13. Kinghorn S, Gaines S. Opieka paliatywna. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2012. 14. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T. Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na no-wotwory i inne przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby. Med Paliat 2014; 6 (1): 1–6. 15. Oliver D. Jak działa zespół interdyscyplinarny? Pol Med. Paliat 2003; 3 (2): 191–194. Adres do korespondencji: Izabela Kaptacz Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi Częstochowskiej ul. Krakowska 45a, 42-202 Częstochowa tel. 501 046 654 Wyznaczniki nowej jakości opieki

procedura oceny i skutecznego leczenia bólu